Московская психодраматическая конференция - Библиотека.

главная

библиотека

 Шутценбергер А. А. 

Тяжелобольной пациент

 15-летний опыт применения психодрамы для лечения рака

 Нас беспокоят не события, а наше восприятие этих событий.

Эпиктет

Пятнадцать лет назад, проработав до этого два десятка лет с психически больными, я начала ощущать связь между психологическим и физическим состоянием человека и задаваться во просом, может ли психодрама успешно применяться к тяжелым и неизлечимым больным. Так я начала работу с рако выми больными в сотрудничестве с ле чащими врачами, подкрепляя психоло гической помощью традиционное меди цинское лечение.

После одного сильно потрясшего ме ня события в семье (смерть в 1974 г. двоюродной сестры от вполне излечимо го рака груди) я начала исследования, которые привели меня к первой статье К. и С. Саймонтонов по этой теме (Simonton & Simonton, 1975). Затем я на чала практическую работу с пациента ми в терминальной стадии рака, кото рые выразили желание участвовать в эксперименте, так как это была их по следняя надежда.

Ко всеобщему удивлению, в том числе и к моему, во многих случаях основные метастазы исчезли, здоровье пациентов улучшилось и они продолжали жить и прекрасно себя чувствовали. Некоторые совершенно выздоровели и уже 10— 15 лет живут нормальной, полноценной жизнью.

Аристотель, Платон, Гален, Фрейд, Юнг, Морено — все рассматривают че ловека как единое целое. Такой подход не нов, но для тех, кто верит только в точную науку, связь между душой и телом должна быть научно доказана. Недавно в связи с появлением новых наук (психонейроиммунологии и психонейроэндокриноиммунологии) в меди цинских научных кругах начали серьез но осознавать влияние духа на тело. Бы ло открыто много новых нейромедиаторов, которые формируют связь между психической структурой индивида и его организмом, как здоровым, так и боль ным (Ader, Solomon, Bahnson, 1981). При раке, как и при любом другом заболевании, после внимательного осмотра пациента мы обнаруживаем как соматический, так и психический компонент болезни. Поэтому, если мы хотим помочь пациенту поправиться, надо принимать во внимание оба. Мы делаем попытки вызывать спонтанную ремиссию, сокращать вероятность ле тального исхода — вопреки диагнозу и прогнозам медицинской статистики.

В 1986 г. Б. Сигел, известный амери канский хирург, написал книгу под на званием «Любовь, медицина и чудо». То, о чем рассказывается в этой книге, удивительно похоже на работу, которой я занимаюсь в течение последних пят надцати лет. Сигел разделяет положе ние К. и С. Саймонтонов, изложенное ими в книге «Как выздороветь» (Simonton К. & S. Getting well again. 1982), что улучшение здоровья онкологических больных в значительной степени зави сит от психотерапевтической помощи. Им необходима поддержка. Нужно все лять в них надежду, заниматься с ними физическими упражнениями, учить их расслаблению, созданию позитивных представлений о будущем. При этом главная задача — победить в больном чувство пассивной беспомощности, без надежности, пробудить в нем активное стремление выздороветь и обрести на дежду.

Я дополнила этот психотерапевти ческий подход использованием психо драмы и геносоциограммы (Schutzenberger, 1985), о чем и будет рассказано в этой статье.

Драма тяжелобольного пациента

Когда человеку говорят, что у него рак, он думает, что все кончено. Многие люди теряют надежду, безвольно поко ряются своей болезни, считая ее неизле чимой. Но это не так: рак не всегда смертелен, так как 45 % всех онкологи ческих больных живут, по крайней мере, еще пять лет после установления диагноза. Тяжелая болезнь сопровож дается депрессией и пассивностью па циента, а это сокращает его шансы на выздоровление. Многие люди, страдаю щие раком с «относительно благоприят ным прогнозом» (т. е. те, кто, согласно статистике, в большинстве случаев мо жет быть вылечен), сами себя обрекают на смерть, они как бы позволяют себе умереть, следуя своему собственному убеждению, что рак неизлечим. И это вопреки тому факту, что первое место как причина смертности занимает не рак, а сердечно-сосудистые заболевания (включая приступы стенокардии).

Таким образом, первый шаг к выздо ровлению, в дополнение к медицинскому лечению и хорошему уходу,— помочь пациенту пересмотреть свои взгляды на жизнь и смерть (Rosenthal, 1966, 1968) и отбросить мысль о том, что от рака всегда умирают. Важно, чтобы он с готовностью принимал назначенные процедуры и стремился выжить. Надо окружить его надеждой, заботой, под держкой, любовью.

В этой статье представлен эффектив ный комплексный психотерапевтический метод, заимствованный из уже упоми­навшейся работы Саймонтонов и допол ненный нами. Этот метод помогает па циенту с тяжелым заболеванием терпе ливо лечиться и бороться за свою жизнь. В некоторых случаях бывает возможно остановить развитие болезни и даже способствовать выздоровлению, избежав летального исхода (см. табл. 1) (Simonton and Simonton, 1975; Schutzenberger, 1985).

Таблица 1

Динамика заболевания 152 пациентов с диагнозом «терминальная стадия рака» (по данным исследования К. и С. Саймонтонов)

Мы пользовались этим методом втечение пятнадцати лет, распространив его с онкологических больных на са мых разнообразных пациентов, включая больных СПИДом. Конечно, этот метод является лишь дополнением к обычно му медицинскому лечению, назначаемо му врачами.

Наш психотерапевтический метод

1. Анализ жизненных событий и стрессов

 Чтобы помочь больному ответить на драматические вопросы: почему рак? почему я? почему сейчас? — мы исполь зуем «анкету жизненных событий» Холмса и Рейхе (1967) с целью найти связь между болезнью и стрессом.

Эта шкала включает не только такие стрессовые события, как смерть супру га, развод, потеря работы и другие тя желые испытания, но и такие, как вступ ление в брак, беременность или выдаю щееся личное достижение, которые обычно считаются счастливыми обстоя тельствами, но они также могут быть причиной стресса. Человек может уме реть от счастливого сообщения, как и от трагического. Хотя стресс сам по себе может предрасполагать к болезни (око ло 49 % больных, заполнявших анкету, набрали более 300 баллов за события, произошедшие в их жизни в течение 12 мес), но еще более важным фактором является то, как сам человек оценивает стресс и как он с ним справляется.

Оценочная шкала социальной адаптации

Обычно в анкете учитываются данные о событиях, имевших место в течение 12 последних месяцев, но если некото рые события происходят дважды в год (например, смерть близкого друга), не обходимо сложить оценки.

Естественно, нам известно, что мно гие исследовательские работы не смогли доказать прямую связь между стрессом и раком, хотя, исходя из клинического опыта, эта связь часто бывает очевид ной. Важен не столько сам стресс, сколько реакция на него. Научным до казательством этого могут служить недавно открытые нейромедиаторы в нерв ной и иммунной системах, а также раз личия в количестве и качестве лейкоци тов в зависимости от душевного состоя ния человека (Ader, 1975, 1981; Solo­mon, 1964, 1981, 1989; Bahnson, 1975, 1989).

Рак является полиэтиологическим за болеванием. Одна из причин, вызываю щих рак, может быть связана с пере­живаниями по поводу жизненных собы тий. Эта причина является единствен ной, на борьбу с которой больной и пси­хотерапевт могут направить свои усилия.

Люди, как правило, понимают, что тяжелые жизненные события и стрессы лишают их сил и ослабляют их иммун ную систему, а это приводит к заболе ваниям. Как только больной почувству ет, что его болезнь связана со стрессами и потерями, у него появляется шанс преодолеть чувство «безнадежности и беспомощности», которое разрушает его организм. Это и позволит надеяться на возможность повернуть ситуацию вспять, справиться с ней и, «следова тельно», почувствовать себя лучше.

Обычно мы спрашиваем пациента о жизненных событиях, произошедших за 6—18 мес до обнаружения рака. Хотя известно, что многие виды рака прояв ляются через годы, тем не менее в неко торых случаях, после каких-либо драма тических жизненных событий, рак мо жет появиться внезапно. Во всяком слу чае, наши вопросы не кажутся больному бессмысленными.

Обычно когда пациента спрашивают, что с ним произошло за последний год, он сам вспоминает тяжелые события: смерть ребенка, ограбление дома, де нежные затруднения, неудача по служ бе, потеря объекта любви. Он припом нит, насколько сильно эти события по влияли на него, привели его в подав ленное состояние. Тогда он признает их связь с раком и другими своими забо леваниями.

Осознав это, пациент учится управ лять своими чувствами и реакциями. Это умение достигается с помощью пси­хотерапии и психодрамы. Психодрама очень помогает тем, что выводит скры тую боль наружу, давая человеку возможность оплакать потерю.

Для человека очень важно осмыслить события своей жизни (Franckel, 1959). Как только пациент ответит на вопрос «почему?» и обнаружит причинно-след ственную связь между своей болезнью и обстоятельствами своей жизни, перед ним можно поставить следующий во прос: неужели эти обстоятельства до ставили ему столько печали, гнева, огорчения, уныния, что ему больше не хочется жить и он готов умереть, или же он предпочитает повернуть ход со бытий и теперь горит желанием бороть ся за свою жизнь и постараться выздо роветь. Избрав второе, он должен пере осмыслить эти события и по-другому воспринимать жизнь. Например, для не которых людей легче умереть от рака, чем развестись, отказаться от наслед ства или пережить смерть ребенка. Тем не менее, осознав реальность своей близкой смерти, человек выбирает жизнь (хотя эта жизнь может быть со вершенно иной, чем та, что была у него раньше). Очень часто именно выбор нового стиля жизни, например обраще ние к вере, увлечение каким-либо че ловеком или занятием (спортом, искус ством и т. д.), непосредственно связан с выздоровлением.

2. Борьба со стрессом. Техника релаксации

 Первая цель этого метода лечения — вырвать пациента из безнадежности и беспомощности, выявив стрессовые со бытия в жизни, которые сделали ее столь тяжелой или даже невыносимой для пациента. Этой цели отвечает за полнение пациентом анкеты. Следую щий важный шаг — дать больному все необходимое для борьбы со стрессом, и прежде всего — навыки релаксации. Больной должен научиться, насколько это возможно, постоянно вызывать у себя чувство душевного спокойствия и физического комфорта.

Пациенту требуется несколько про стых упражнений на расслабление, лег ких для самостоятельного выполнения в любое время, в любом месте и зани мающих не более 10—15 мин. Поэтому мы используем простую технику расслабления. Лучше всего заниматься от трех до пяти раз в день, через каждые три часа — так кормят грудного ребен ка или совершают молитву в монастыре, максимум по 15—20 мин. Например, после пробуждения, между завтраком и обедом, после обеда, вечером и перед сном. Это нужно делать каждый день. Если возможно, один раз в неделю упражнения на расслабление желатель но делать всей семьей: расслабиться нужно всем.

Мы используем очень простой способ, заимствованный из метода Якобсона (Jacobson, 1938): напряжение, а затем расслабление одного мускула за другим с концентрацией на дыхании. Этот ме тод настолько прост, что практически любой больной может освоить его за полчаса, а затем пользоваться им са мостоятельно. Обычно легко найти спе циалистов, владеющих подобным мето дом. Для обучения релаксации могут быть также использованы звукозаписи и самоучители.

3. Визуализация процессов в организме

 После того как пациент расслабится (это займет от 8 до 11 мин), его просят создать мысленный образ процессов, происходящих в его организме (работы его лейкоцитов и иммунной системы), и хода лечения. Сначала пусть он пред ставит себя и свое тело: пусть вообра зит, как эритроциты разносят по всему организму питательные вещества; затем пусть представит свои лейкоциты, кото рые ведут наблюдение. Обнаружив вра га (это могут быть микробы, вирусы, злокачественные и даже раковые клет ки), лейкоциты набрасываются на него, уничтожают и выводят из организма. Все это может быть сделано вполне реалистически, с использованием меди цинских книг или иллюстраций, или же символически, с помощью мысленных образов или карикатурных персонажей. Некоторые представят и нарисуют, как сказочные рыцари убивают драконов; другие увидят огромные пылесосы или мощные водопады.

Затем пациент создает мысленный образ хода своего лечения. Это может быть операция, химиотерапия, лучевая терапия или другие процедуры. Па циент представляет себе благополучный исход лечения, он мысленно видит свое выздоровление. Он представляет самого себя здоровым и счастливым.

Затем, в состоянии глубокой релак сации, с преобладанием альфа-волн пациент повторяет про себя формулу Куэ: «С каждом днем мне становится все лучше и лучше».

Пациенту можно также предложить нарисовать образ его болезни. Рисунок анализируется. Если болезнь представ лена более могущественной, чем силы больного, то принимают следующие ме ры: обсуждаются тревожное состояние, страх смерти или двойственное к ней отношение. Затем пациенту помогают увидеть лейкоциты здоровыми, сильны ми, динамичными, агрессивными, а зло качественные клетки — жалкими и сла быми, которые терпят поражение от лей коцитов. Больному полезно рисовать каждую неделю лейкоциты и свою им мунную систему и изображать влияние лечения на ход болезни. Мы анализи руем эти рисунки, понимая их глубин ный смысл и двойственное отношение к выздоровлению. Затем мы отмечаем изменения и улучшение. Терапевт мо жет увидеть, оптимист или пессимист его больной и действительно ли он бо рется со своей болезнью. Часто в рисун ках проявляется скрытое отчаяние и да же желание умереть. Пациент нередко бывает сам поражен своим произве дением.

4. Психодрама

 И визуализации и рисунки больных могут быть проиграны позже в психодраматических сюжетах. Вот, например, короткая психодрама победного сражения: лейкоциты преследуют раковые клетки и убивают их или же вежливо берут их за руку и выставляют за дверь. Пусть пациент даже поговорит со своими лейкоцитами и попросит их смелее сражаться с раковыми клетками Короткие психодраматические сюжеты могут оказаться очень действенными и полезными.

Люди, за редким исключением, больше боятся боли, потери части тела, операций и лечения, чем смерти. Поэтому мы используем психодраму также для того, чтобы подготовить их к этим собы тиям, «заглянуть в будущее», «приру чить неизвестное». Мы ставим психо драму, причем не короткий сюжет, а де тализированную постановку.

Мы разыгрываем предстоящую опе рацию как можно более реалистично, так как перед операцией пациент обыч но расспрашивает обо всех ее подроб ностях хирурга, медсестер и уже опе рированных больных.

Мы беседуем с пациентом, который зачастую боится самой операции, боит ся, что у него в животе случайно забу дут хирургический инструмент, боится, что он внезапно умрет на операционном столе, боится боли и последующих осложнений. Мы исполняем психодраму с тремя возможными исходами: несчаст ный случай во время операции; смерть на операционном столе; удачная опера ция с благополучным исходом без осложнений. Пациент сам выбирает сценарий, с которого он хочет начать. Очень часто в мощной по воздействию психодраме перед нами предстают все три возможных исхода.

В большинстве случаев пациент почти уверен, что он умрет на операционном столе, и начинает именно с этого сюже та. Когда, по сценарию, пациент уже «умер», мы спрашиваем у него, хочет ли он остаться «мертвым». Нередко он действительно предпочитает «умереть», потому что ему надоело болеть и лежать в больнице, потому что он не может справиться со своими проблемами или хочет отомстить своей семье и коллегам по работе, увидеть, как они оплакивают его смерть. Если он не хочет оставаться «мертвым» — это хороший знак. Затем мы разыгрываем в психодраме смерть, горе семьи и похороны. Как только па циент «умер» и «похоронен», он часто выбирает новый сюжет психодрамы со счастливым исходом: выздоровление и нормальная жизнь.

Таким образом, выразив свои скры тые страхи и самые худшие опасения, больной освобождается от них и идет на операцию в спокойном состоянии духа, а это, безусловно, помогает работе хи рурга и операционной бригады. Результаты лечения в этом случае лучше. Тот же метод может быть применен для подготовки к химиотерапии и лучевой терапии.

Описание индивидуальных случаев

Лина. У этой пациентки, студентки нашего университета, была саркома кости правой руки с плохим прогнозом. Ей было 25 лет, и она была незамужем. Ее отец, офицер французской армии, придерживался строгих и старомодных взглядов. Он не одобрял ее образ жизни. Он бы предпочел иметь преуспевающего сына либо уж дочь, но замужнюю, которая бы сидела дома с детьми. В одной из главных онкологических клиник Па рижа ему сказали, что его дочери осталось жить 2 или 3 месяца, и то при условии, что ее рука будет ампутирована. Ему даже предложили эйтаназию1, так как ее положение было безнадеж ным и в ближайшем будущем ее ожидали мучи тельные и невыносимые боли. К счастью, он не дал на это согласия. Он сообщил дочери мнение врачей, но Лина хотела учиться и работать; ей не хотелось умирать и не хотелось ампутировать руку. Она пришла к нам, чтобы с помощью наше го метода бороться за свою жизнь. Она не умер ла, и ей даже стало лучше, хотя состояние ее было переменчивым: метастазы в легких (которые впоследствии исчезли) и годом позже — угроза перелома руки из-за поражения кости. Она нашла хирурга, который согласился попробовать сохра нить ей руку, поврежденную предыдущей опе рацией и лучевой терапией, сделав лишь не большую операцию. Он должен был укрепить пле чевую кость путем трансплантации костной ткани бедра. Лина была уверена, что умрет от операции на бедре. Позже, в психодраме, она связала этот страх с тем фактом, что ее бабушка умерла в результате несчастного случая, во время которого у нее было сломано бедро.

Прежде всего мы разобрались в истории ее семьи и обнаружили, что у ее бабушки было два несчастных случая и что она умерла не от пере лома бедра. Тогда Лина наконец смогла согла ситься на операцию, хотя еще смертельно боя лась ее.

Мы исполнили психодраму операции. При пе рестановке ролей Лина играла хирурга, а па циентка «умерла» на операционном столе. Как только она «умерла», приехала ее «семья», все плакали, и ее «похоронили», При следующей перестановке ролей Лина играла священника и сказала: «Бедная Лина, такая милая девушка! Как жаль, что она умерла такой молодой! У нее так никогда и не было ни своего ребенка, ни соб ственного дома; она не успела стать учительницей и устроить свою жизнь так, как ей хотелось...»

После этого Лина сказала, что она передумала, и спросила, нельзя ли сыграть другую психодраму с другим исходом: на этот раз—удачная опе рация и выздоровление.

Затем она перенесла настоящую операцию. Это был сложный случай. До этого хирург никогда не делал подобных операций: пересадку костной ткани бедра для восстановления и укрепления хруп кой плечевой кости. В то время, 15 лет назад, ам путация конечности была непременным условием выздоровления от саркомы кости. Но эта операция была успешной, и Лина быстро поправилась. Уже через несколько месяцев исполнилось все то, о чем она говорила в психодраме как о не возможном.

Сейчас, 15 лет спустя, она здорова, чувствует себя хорошо и, ко всеобщему удивлению (так как никто не ожидал ее выздоровления), сохранила обе руки. У нее есть любимая работа, дом с ви дом на море, спутник жизни и милый здоровый сынишка, которого зовут Анжело.

Можно сказать, что психодрама ее смерти и похорон сделала ее жизнь такой, о какой она мечтала.

Эта психодрама была настолько живой, в ней так ясно отразилось то, чего Лина хотела от жизни и чего ей так не хватало (ребенок, дом, работа), что она превратила свой «прогноз смерти» в прогноз «жизни и успеха». «Проекция в будущее» или «сверхреальность» (Moreno, 1953) стала для нее реальностью.

Она стала первым человеком (по крайней мере, во Франции, а может быть, и во всем мире), кото рый вылечился от саркомы кости без ампутации руки.

Как сказал Р. Розенталь (1968), часто происхо дит «автоматическая реализация прогнозов». Для Лины сработало что-то вроде «эффекта Пигма лиона». Этот эффект был усилен визуализацией образов и психодраматической подготовкой к ле чению. Было удивительно видеть, как Лина идет в операционную с сияющими глазами, уверенная, что она проснется после операции, что будет живая и здоровая, поправится и заживет той новой счастливой жизнью, какую она сама выбрала.

Маргарет, страдавшая раком молочной железы, была прелестная женщина сорока с небольшим лет. Она работала бухгалтером, была разведена, воспитывала ребенка. Она очень боялась потерять своего друга, если останется только с одной грудью, а также того, что операция сделает ее некрасивой и лишит женственности. Мы вместе обсудили ее фигуру, и она сказала, что груди у нее очень маленькие, как у мальчика, но что, тем не менее, она не хочет потерять ни одну из них. Она не верила, что после операции ей восстановят грудь и что она сможет, если захочет, иметь лю бую грудь и вести нормальный для женщины образ жизни. Тогда в психодраме мы устроили па рад кинозвезд, знаменитых своими формами:

Джина Лоллобриджида, Рита Хейуорт, Бриджит Бардо, Софи Лорен, Элизабет Тейлор и т. д.

Было много смеха и удовольствия, наконец Маргарет выбрала одну из них, с самыми скром ными формами, и представила себя с такой же грудью. Теперь она знала наверняка и «видела», что ее грудь будет восстановлена через не сколько месяцев после операции. Она даже реши ла прооперировать вторую грудь, чтобы сделать ее немного побольше. Таким образом, она пошла в операционную с надеждой стать красивее в буду щем и с уверенностью, что все будет прекрасно. Она проснулась в послеоперационной палате, ко всеобщему удивлению, совсем не почувствовала боли и очень быстро поправилась. Сейчас у нее великолепная грудь, такая, о какой она всегда мечтала. Она купила, сначала до операции, в психодраме, а позже в действительности, купаль ный костюм и платья с большим декольте, ко торые подчеркивали ее фигуру. И она сохранила своего друга. Теперь, 6 лет спустя, Маргарет вновь стала матерью; у нее теперь совсем иная жизнь; она совершенно здорова, счастлива и нормально работает.

5. Составление геносоциограммы

Метод Саймонтонов основан на прео долении стресса через релаксацию, по ложительные мысли и психотерапию. Тем не менее, как свидетельствует наш опыт, во многих случаях перед началом болезни явные стрессовые ситуации отсутствуют. Как это объяснить?

Мы обнаружили, что нередко в семь ях онкологических больных существует повторяемость ситуации или трудно стей — «синдром годовщины»: у челове ка развивается рак в тот же период жизни и в том же самом возрасте, когда им заболел или умер от него близ кий родственник. Вот характерный при мер: дед одной из наших пациенток умер в возрасте 76 лет 12 мая 1976 г., ее мать умерла от рака 12 мая 1982 г., а через три года также 12 мая в автомобильной катастрофе погиб ее дядя (что могло быть самоубийством), и ровно через год после этого ее бабушка «позволила себе умереть» в годовщину смерти своего мужа, 12 мая, словно сердце не выдер живает утраты и останавливается. Кро ме того, может существовать своего ро да структурная связь между поколения ми: у пациента развивается терминаль ная стадия рака в том же возрасте, когда умер дед, и у пациента есть ребе нок, которому столько же лет, сколько было его отцу, когда умер дед (см. ни же пример геносоциограммы).

Обнаружив много подобных «синдро мов годовщины» у пациентов в терми нальной стадии рака, мы разработали технику геносоциограммы, чтобы иссле довать эти невидимые повторы. Термин происходит от слов «генеалогия» — генеалогическое дерево — и «социометрия» — социометрические отношения между людьми. Геносоциограмма является более полной, чем генограмма, используемая в семейной терапии. Су ществует ее связь с социометрией.

Рис. 1. Пример геносоциограммы.

Комментарий к геносоциограмме.

Можно сде лать вывод, что болезнь Шарля, и угроза смерти, и его идущие через поколение связи, и его семей ные узы — все было им унаследовано: сначала болезнь поразила яичко, так же как в случае с его дедом по отцовской линии (ДО), а затем были затронуты легкие, как у его деда по матери (ДМ), который был убит в том же возрасте, в 39,5 лет. Пациент согласился на операцию, но наотрез от казался от всех других видов лечения (химиоте рапии, лучевой терапии): будучи сыном и внуком мясников (Бучер означает «мясник»), он верил только в силу ножа. По словам пациента, все женщины в семье были здоровы: обе бабушки ра но овдовели. Кроме того, его отец умер, когда сыну было 9 лет, а так как больной уже поставил на себе крест, то его дочь также рискует осиро теть в возрасте 9 лет, а его жена — овдоветь молодой. Это один и тот же повторяющийся сценарий: смерть отца в 39 лет, когда ребенку исполняется 9.

Такое объяснение можно дать и в отношении Жозефа (ДО), погибшего от удара в пах, и по поводу факта повторения женских имен (Мари-Анн и Анн).

Если продемонстрировать пациенту все чти связи, он, вероятно, захочет изменить свой «сце нарий», по которому он готов к ранней смерти, на другой, в котором побеждает жизнь, ибо мож но любить своего деда, но не умирать той же смертью и в том же возрасте, что и он.

Геносоциограмма — это классиче ское генеалогическое дерево, дополнен ное перечнем важных жизненных собы тий с использованием концепции, на которой основана социометрия Морено (Moreno, 1953, Schutzenberger, 1971, 1985). Здесь показаны (на протяже нии трех — пяти поколений) рожде ния (включая выкидыши и мертво рожденных детей), браки, смерти и их причины, серьезные болезни, несчастные случаи, союзы и их разрывы, уровни образования, профессии, место житель ства и переезды, важные события в жизни, потери объектов любви, все то, что известно о каких-либо затерянных семейных ветвях и людях, которые уеха ли далеко от семьи. Включены также социометрические связи, психологиче ские отношения, взаимные обиды и взаимной симпатии, своего рода «психо логическая книга взаимных расчетов» (Boszormenyi-Nagy, 1973).

Геносоциограмма помогает каждому человеку лучше понять свою жизнь и свой «жизненный сценарий», свой про­фессиональный и личный выбор, при нять во внимание семейные черты и осо бенности (сознательные и подсозна тельные), унаследованные через не сколько поколений. Это способ показать некоторые подсознательные тенденции и повторы среди близких и дальних род ственников, обнаружить их разнообраз ные роли, динамику создания мифов и легенд, скрытые семейные секреты и повторы (выбор супруга, болезни и смерти, профессии, образ жизни, взгляды).

Мы используем геносоциограмму в индивидуальной и групповой психоте рапии (как с психическими, так и с онко­логическими больными), в семейной те рапии, а также в тренировочных груп пах при подготовке студентов-психоло гов, врачей, медсестер и на стажировке профессионалов после окончания ин ститута.

Эта работа проводится следующим образом: пациент рисует свою геносоциограмму по памяти, а окончательное исследование фактов делает только по том, если это необходимо. То, что неиз вестно или забыто, может быть не менее важно, чем то, что известно (семейные тайны или провалы в памяти).

С онкологическими больными и дру гими тяжелобольными пациентами во время первой беседы об истории бо лезни мы обычно делаем записи в форме геносоциограммы, а затем вместе ее рассматриваем. Очень часто больному становится ясно, с какого события, по втора или «синдрома годовщины» берут начало его болезнь или плохое само чувствие. Сходство событий и повторение несчастных случаев, болезней, имен, возрастов, дат, связи между рождения ми и смертями поражают его. Подсо­знательные идентификации оказывают ся очевидными. Явной становится «красная нить», которая проходит в семье, а отсюда и связь с болезнью.

Когда пациент работает над своей геносоциограммой и видит повторы на протяжении многих поколений, он сам обнаруживает невидимые семейные узы или связь между своей болезнью и «се мейными смертями». Он видит, как из поколения в поколение повторяются примеры крепкого или слабого здо ровья, благополучного или патологиче ского образа жизни. Это помогает па циенту ясно увидеть, что происходило в его семье и в нем самом. Благодаря этому он может отмести нездоровые или смертоносные тенденции и освободиться от этих повторов.

Геносоциограмма помогает обнару жить и понять «невидимые семейные узы» и идентификацию пациента с умер шим членом семьи.

Нередко бывает так, что ребенок рож дается вскоре после смерти кого-то из членов семьи. Это своего рода «синдром годовщины», жизнь как бы возрождает ся вновь после тяжелой утраты. После войны рождается гораздо больше детей, чем в мирное время. Иногда ребенок, родившийся после смерти родного брата или родной сестры, оказывается «заме ной», и его жизнь может быть трудной, если мать не оплакала своего первого ребенка и не попрощалась с ним.

Винсент Ван Гог родился через год после смерти своего старшего брата, Винсента, и был назван тем же именем. В семье Ван Гога было запрещено гово рить о смерти первого Винсента. Как известно, у второго Винсента была тя желая жизнь. Он не мог жениться, часто болел, его неоднократно помещали в психиатрическую лечебницу. Когда его брат Тео женился и у него родился сын, он назвал своего малыша Винсентом. Несколько месяцев спустя Тео написал письмо своему брату Винсенту, который находился в психиатрической больнице в Арле, во Франции. Он писал: «Я на деюсь, что этот Винсент будет счастлив и сможет прожить такую жизнь, какую захочет». Когда Винсент получил это письмо, он покончил с собой, словно он не допускал возможности, что два Вин сента Ван Гога могут жить одновремен но и быть счастливы. Тео умер вскоре после того, как получил сообщение о смерти брата.

Точно так же Сальватор Дали всегда знал, кто был настоящий Сальватор Дали, Настоящий Сальватор Дали по коился на кладбище. Это был его стар ший брат, в честь которого он был на зван и который умер до его рождения. Каждую неделю он ходил вместе с ма терью на могилу брата. В дальнейшем он объяснял свои эксцентрические вы ходки тем, что хотел создать дистан цию между собой и тем дорогим умер шим мальчиком, чтобы их не путали.

Дали 46 раз копировал знаменитую картину Милле «Анжелюс». На картине изображены двое крестьян в поле, мо лящиеся над корзиной с картофелем. Недавно, когда картина Милле была просвечена рентгеновскими   лучами, оказалось, что под изображением кор зины с картофелем был первоначально написан детский гробик. Было обнару жено частное письмо Милле, в котором он рассказывает, что по настоянию дру га записал гробик корзиной с картофе лем. Дали, узнав об этом, сказал, что всегда догадывался о связи этой карти ны со смертью ребенка.

Ребенок, родившийся после смерти в семье, не всегда оказывается заменой и не всегда имеет трагическую судьбу. Это зависит от того, перестала ли мать оплакивать свою утрату или она все еще тоскует о своем дорогом умершем ребенке и видит его, когда смотрит на своего нового малыша. Французский психоаналитик А. Грин (Green, 1975) употребляет образ «мертвая мать» в отношении матери, которая после смер ти ребенка пребывает в таком глубоком горе, что она как бы умирает для всего мира. Она не может жить нормальной жизнью, ее мучают депрессии и психо зы, и это пагубно сказывается на жизни и судьбе ее нового ребенка. У ребенка такой «мертвой матери» скорее всего будет трудная жизнь. Не исключено, что у него будут наблюдаться суици дальные наклонности, шизофрения и другого рода психические отклонения.

Когда пациент обнаруживает, что его мать была «мертвой матерью», продол жавшей страдать, когда он родился, это помогает ему понять, почему он ощущал себя мертвым внутри, никому не нуж ным, не находящим себе места в жизни. Осознав это, он пытается преодолеть эти чувства.

6. Техника преодоления чувства обиды

 Преодолеть обиду — это не значит простить тех, кто обидел вас. Это зна чит лишь преодолеть чувство негодова ния, перестать лелеять его, вновь и вновь разжигая себя. Подолгу вына шивать обиду вредно для здоровья. Гораздо лучше преодолеть обиду и на править свою энергию на что-либо пози тивное, вместо того чтобы ненавидеть людей, которые причинили вам боль, вспоминая зло и несправедливость, испытывая чувство жалости к самому себе и терзая себя изнутри.

Хорошие воспоминания, добрые чув ства, ощущение счастья не только воз вышают душу, но и исцеляют тело. Один из самых простых путей преодо леть обиду — пожелать добра тем, кто вас обидел (метод Саймонтона). Это не всегда просто, и в этом могут помочь психотерапия, психодрама, групповой анализ. С целью преодоления чувства обиды разыгрываются сцены смерти, убийства. Эти сцены обсуждаются и анализируются, а затем участники ме няются ролями.

7. Физические упражнения

 Для пациента очень важно регуляр но выполнять физические упражнения, по возможности по часу два раза в не делю. Подойдут любые упражнения или занятия спортом, в зависимости от фи зических возможностей пациента. Если состояние больного исключает всякую физическую нагрузку, можно заменить реальные прогулки, бег, плавание на воображаемые или выполнять неслож ные движения, лежа в постели.

8. Как сделать жизнь приятнее

 Когда человек болен, жизнь не кажет ся ему очень радостной из-за физической боли и страха перед будущим, из-за тяжелого и неприятного лечения. Тем не менее очень важно каждый день доставлять себе какую-нибудь радость, пусть даже маленькую, и предвкушать ее, засыпая вечером и просыпаясь утром. Ожидание удовольствия — уже само по себе удовольствие. Счастье утоляет боль и способствует выздо ровлению.

Пациента просят составить список того, что может доставить удовольствие (не менее 25 пунктов). Удовольствия могут быть дешевыми и даже бесплат ными, а может быть, и дорогостоящими, и даже недостижимыми. Некоторые из этих удовольствий должны быть доступ ны пациенту уже сейчас (дома или в больнице), например: выпить чашку ко фе или чая, купить или получить в по дарок цветы, послушать музыку, по смотреть на облака в небе или на осве щенный солнцем сад, покормить птичку, принять гостей и т. д. Другие удоволь ствия можно будет доставить себе поз же, например: пойти в театр, научиться играть на пианино, научиться како му-нибудь рукоделию, например, изго товлять гобелены, провести уик-энд с друзьями, закончить строительство до ма, женить сына или выдать замуж внучку и т. д.

Могут быть сделаны планы и на более отдаленное будущее. Некоторые будут выглядеть экстравагантно, как, напри мер, поехать в кругосветное путеше ствие или забраться на высокую гору. Другие могут быть более обыденными. Опыт показывает, что, когда человек чего-то очень хочет, ему обычно удается этого достичь, и такое стремление по могает ему поправиться. К. и С. Саймонтоны в своей книге «Как выздоро веть» приводят пример онкологической больной в терминальной стадии, кото рой, по прогнозам, оставалось жить все го три недели. Когда этой женщине за дали вопрос о ее последнем желании, она сказала, что всегда мечтала совер шить кругосветное путешествие, но у нее никогда не было на это денег. В бе седе о том, как провести ее последние недели, К. Саймонтон посоветовал сде лать то, что ей хочется. Она подсчитала, что если использовать свои сбережения и распродать все свое имущество, включая мебель и машину, она смогла бы купить билет в кругосветное путе шествие и таким образом осуществить свою мечту. Саймонтон одобрил ее план и попросил присылать ему открытки отовсюду, где она будет останавливать ся. Он начал получать от нее открытки. Они продолжали приходить даже после того, как истекли три недели, потому что больная не умерла. Когда она вер нулась из тура, ее рак прошел, метастазов не было. Она была здорова, счаст лива и готова начать новую карьеру и новую жизнь.

Работа психотерапевта с больными детьми

Особую проблему в наших больницах представляют дети, ожидающие операции. Они боятся неизвестного, они одни, без матери. Иногда операция от кладывается, и они ждут на каталках или в кровати или ходят по длинному коридору, ведущему в операционную. Коридор темный, узкий, плохо освещен ный, во многих больницах подземный,— одним словом, он действует на детей угнетающе. Ребенку не разрешают взять в стерильную операционную своего плюшевого мишку или любимую игрушку. И конечно же волнуются его родители.

В одной из французских больниц с согласия главного хирурга мы создали программу для медсестер. Медсестры работают вместе с психотерапевтами, используя наш вариант метода Саймонтона, куда входят ролевые игры для детей.

На первую амбулаторную консульта цию ребенку предлагают взять своего мишку или куклу. Сестра (после много кратной репетиции своей роли) разы грывает с ребенком спектакль. Она слу шает у мишки сердце и объясняет, что мишка болен и что его надо лечить. Затем ребенку дают стетоскоп и просят послушать сердце у медсестры, а потом у мишки. В крайнем случае можно сделать куклу из полотенца или из бу маги и раскрасить ее.

Мы попросили, чтобы в больничной прачечной не выбрасывали старую и рваную хирургическую одежду. Из нее сшили операционное белье маленьких размеров, так, чтобы дети могли испол нять роль доктора в настоящем костю ме. Главный хирург даже согласился сфотографироваться в маске и шапочке и без них. Фотографии были развешены по стенам детской палаты. Нам удалось убедить администрацию больницы при обрести игрушечные макеты палат и операционных. Детям дали несколько старых стетоскопов, чтобы они могли играть с ними.

Когда ребенок приходит в больницу со своим плюшевым мишкой, медсестра ставит медвежонку диагноз и просит ребенка помочь ей полечить его. Мишке делают укол, а потом медсестра и ребе нок оперируют его, перевязывают и кладут в постель.

Ребенку разрешают поиграть с хирургическими инструментами и поносить одежду хирурга; разрешают делать уколы, давать таблетки своему мишке и перевязывать его.

После успешной операции на плюше вом мишке роли меняются. Теперь ре бенок становится пациентом и успешно «оперируется» медсестрой, затем он «оперирует» ее. Сюжеты об операции разыгрываются для того, чтобы дать ре бенку возможность открыто выразить свое беспокойство и свои страхи. Могут проигрываться некоторые особые ситуа ции. Так, например, можно научить ре бенка, как «попрощаться» со своей ру кой или ногой или как помогать ходить одноногому медвежонку.

Администрация больницы закупила также по паре одинаковых плюшевых медведей и других мягких игрушек: одного, чтобы ребенок мог играть с ним в палате; другого, чтобы при входе в операционную можно было поменять его на такого же, но стерильного. На средства, выделенные муниципалите том, потолок подземного коридора, ве дущего в операционную, был расписан изображениями плюшевых мишек, со бачек, Микки Мауса, перенесших удач ную операцию. Ребенок, лежа на катал­ке по пути в операционную, смотрит на потолок и видит интересные, успо каивающие сценки.

Сейчас эта программа прочно вошла в практику и осуществляется уже более двух лет. Анестезиологи были приятно удивлены, обнаружив, что подготовлен ные таким образом дети лучше и спо койнее воспринимают наркоз: им доста точно от 40 до 60 % от обычной дозы анестезирующего средства.

Заключение

Две тысячи лет назад Гален заметил, что счастливые женщины излечиваются от рака гораздо лучше и быстрее, чем несчастные.

Один оксфордский врач недавно обнаружил тот фактор, который в наи большей мере влияет на результатив ность лечения. Это не тяжесть диагноза сама по себе и не прогноз болезни, а то, как пациент реагирует, когда ему гово рят о его заболевании (рак, СПИД и т. д.). Действительно, важны не коли чество стрессовых ситуаций и не серьез ность болезни, а то, как человек смотрит на вещи. Как говорится в известной шутке, пессимист будет считать полбу тылки вина полупустой, а оптимист — наполовину полной.

Другое недавнее исследование, ка сающееся случаев выздоровления от рака, показало, что степень выносли вости (Kobasa, 1979) или способность сказать «нет» (Solomon, 1983) в соче тании с верностью себе, активным отно шением к окружающей обстановке, ощущением собственной значимости и умением управлять своей жизнью — все эти качестваэй пациента оказывают сильное влияние на выздоровление и могут оказаться мощным фактором благополучного исхода.

Эти качества нужно развивать. Па циентов можно научить методу борьбы со стрессом, используя релаксацию, визуализацию и психотерапию (роле вые игры и психодраму). Этот метод может быть легко усвоен пациентами и их семьями, врачами и медсестрами, психологами, психотерапевтами и т. д. Он помогает пациентам чувствовать себя лучше, а больным в терминальной стадии рака — жить дольше и быть счастливыми. Иногда возможно даже полное выздоровление. Некоторые пациенты, с которыми мы начали работу 15 лет назад, до сих пор живы и хорошо себя чувствуют.

Милый друг, не замечай

Гнев, тревогу и печаль —

Люби, пока дана любовь,

Живи, пока играет кровь.

Надежда и чуткая, нежная забота изменяют жизнь.

Поступило в редакцию 28.ХII 1989 г.

_______________________________

(1) Эйтаназия (эйтаназия, эутаназия) (от греч. eu - хорошо и thanatos - смерть) — умерщвление безнадежно боль ных по гуманным соображениям. (Прим. пере водчика).